Termin online vereinbaren

2Was steht auf Ihrer Verordnung?

Wie ist die Patientin / der Patient versichert? * Gesetzlich versichert (z. B. AOK, TK, Barmer, IKK, DAK) Privat versichert

Nehmen Sie den Zettel zur Hand — wir prüfen damit vorab, ob alles passt.

Die Abbildung zeigt, wo die Angaben auf der Kassen-Verordnung stehen:

Muster 13 — Heilmittelverordnung (Beispiel-Abbildung)

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Beispiel-Abbildung: Muster 13 (amtlicher Vordruck)

1Ausstellungsdatum *

Im Feld oben links — unterste Zeile, rechts neben der Arzt-Nr.

Gesetzlich versichert: Die Behandlung muss innerhalb von 28 Tagen nach Ausstellung beginnen — Verordnungen mit Datum vor dem 10.07.2026 können online nicht angenommen werden.

2Welche Behandlung(en) wurden verordnet? *

Steht mehr als ein Heilmittel auf der Verordnung, tragen Sie jedes in eine eigene Zeile ein. Rechts daneben die Zahl aus der Spalte „3Behandlungseinheiten" (freiwillig). Ist Ihre Behandlung nicht in der Liste, wählen Sie den letzten Eintrag — wir rufen Sie dann an.

4Bei „Hausbesuch" ist „ja" angekreuzt

Dann kommen wir zu Ihnen nach Hause. Ohne dieses Kreuz findet die Behandlung in unserer Praxis statt.

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1Ausstellungsdatum *

Im Feld oben links — unterste Zeile, rechts neben der Arzt-Nr.

Gesetzlich versichert: Die Behandlung muss innerhalb von 28 Tagen nach Ausstellung beginnen — Verordnungen mit Datum vor dem 10.07.2026 können online nicht angenommen werden.

2Welche Behandlung(en) wurden verordnet? *

Steht mehr als ein Heilmittel auf der Verordnung, tragen Sie jedes in eine eigene Zeile ein. Rechts daneben die Zahl aus der Spalte „3Behandlungseinheiten" (freiwillig). Ist Ihre Behandlung nicht in der Liste, wählen Sie den letzten Eintrag — wir rufen Sie dann an.

4Bei „Hausbesuch" ist „ja" angekreuzt

Dann kommen wir zu Ihnen nach Hause. Ohne dieses Kreuz findet die Behandlung in unserer Praxis statt.

3Ihre Daten — die Daten der Patientin / des Patienten

Füllen Sie die Anmeldung für eine Angehörige oder einen Angehörigen aus? Dann tragen Sie hier bitte deren bzw. dessen Daten ein — nur die E-Mail-Adresse darf Ihre eigene sein.

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

Telefon *

E-Mail *

Hierhin schicken wir die Terminbestätigung. Gern auch die Adresse einer Angehörigen oder eines Angehörigen.

Straße *

Hausnummer *

PLZ *

Ort *

Welche Praxis soll Sie behandeln? * Praxis ThemaMensch — Essen Praxis VillaVagus — Wuppertal

Wird anhand Ihrer Adresse vorausgewählt — Sie können sie jederzeit ändern.

Möchten Sie uns noch etwas mitteilen? (freiwillig)

4Datenschutz

Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben zur Terminvereinbarung und Behandlung gespeichert und verarbeitet werden. Die Datenschutzhinweise habe ich zur Kenntnis genommen.

Bitte buchen Sie nur Termine, die Sie auch wahrnehmen können — nicht wahrgenommene oder nicht rechtzeitig abgesagte Termine können wir privat in Rechnung stellen.

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3Ihre Daten — die Daten der Patientin / des Patienten

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